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34.[사례분석] 실손 담보의 입원치료 요건: 체류시간이 아니라 증상과 진료 내역으로 가리는 실질
[사례분석] 실손 담보의 입원치료 요건: 체류시간이 아니라 증상과 진료 내역으로 가리는 실질
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<핵심 요약>
백내장 수술을 받은 사람이 질병입원의료비 담보에 따라 보험금을 청구하였다가 기각된 사건이다. 법원은 수술을 받고 진단을 확정받은 사실은 인정하면서도, 치료의 실질이 입원치료인지는 체류시간과 증상, 진단 및 치료의 내용과 경위를 종합하여 판단하여야 한다는 법리를 들었다. 수술 뒤 혈압과 안압을 재고 안약을 넣은 것 외에 별다른 진료 내역이 없었던 점 등을 종합하여, 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요한 경우로 보이지 않는다고 판단하였다.
자세한 기본 법리는 아래 위키를 참고하십시오.
- 인보험
- 보험사고
- 보험자의 보험금 지급 의무
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1. 당일 귀가한 백내장 수술을 두고 입원의료비를 청구한 경위
오래전에 맺어진 보험계약에 질병입원의료비를 보상하는 담보가 붙어 있었다. 약관은 피보험자가 질병으로 병·의원에 입원하여 치료를 받은 경우 가입금액을 한도로 입원실료와 입원제비용, 수술비 등을 보상하도록 정하고 있었다.
피보험자는 안과에서 기타 노년 백내장 진단을 받고 하루씩 나누어 양쪽 눈에 초음파 유화술과 인공수정체 삽입술을 받았다. 두 차례의 수술 뒤 진료비를 지출하였고, 그 금액 상당의 보험금을 청구하였다.
보험회사는 굴절 이상이 없고 나안시력과 최대교정시력의 차이가 크지 않다는 주치의의 의견을 들어 실제 질병의 치료를 목적으로 한 수술이 아니라고 다투었고, 그 치료의 실질도 입원치료에 해당하지 않는다고 주장하였다. 피보험자는 진단을 받고 입원하여 수술을 받았으므로 담보에 해당한다고 맞섰다.
2. 담보 해당 여부를 둘러싼 네 갈래 다툼
- 가. 백내장 수술이 질병의 치료를 목적으로 한 것인지가 먼저 문제되었다.
보험회사는 환자의 요구에 따라 수술이 이루어졌다는 취지의 주치의 의견을 근거로 삼았다. 상법 제739조의2는 질병보험계약의 보험자가 피보험자의 질병에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있다고 정한다.
- 나. Q: 약관이 말하는 입원은 무엇을 뜻하는가?
약관은 입원을 의사가 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서, 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원이나 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것으로 정의하고 있었다. 그 정의가 이 사건 치료에 들어맞는지가 중심 쟁점이었다.
- 다. 포괄수가제의 입원 간주가 약관에도 미치는지가 다투어졌다.
백내장 수술은 포괄수가제가 적용되는 수술로, 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 입원시간과 무관하게 입원진료를 받은 것으로 간주되고 있었다. 그 간주가 약관상 입원의 판단에도 그대로 옮겨지는지가 문제되었다.
- 라. 실제 진료 내역이 어디까지였는지가 판단의 자료가 되었다.
피보험자는 수술일마다 오전에 입원하여 오후에 퇴원하였고 의사도 그와 같은 내용으로 입·퇴원 확인서를 작성하였다. 법원은 그 서면과 함께 수술 전후에 실제로 이루어진 처치의 내역을 함께 살폈다.
3. 체류시간이 아니라 치료의 실질을 본 판단의 경로
- 가. 진단과 수술 사실 자체는 인정되었다.
법원은 증거들에 의하면 피보험자가 백내장의 진단확정을 받고 그 치료를 위하여 수술을 받은 사실을 인정할 수 있다고 보았다. 그러므로 치료 목적이 아니었다는 보험회사의 주장은 받아들여지지 않았다.
- 나. 입원의 의미에 관한 법리를 들었다.
입원이란 환자가 일정한 사정 아래에서 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것을 말한다. 그 사정으로는 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물의 부작용과 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태와 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우가 있다. 약물투여와 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우, 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우도 여기에 든다. 보건복지부 고시 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다.
다만 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조). 환자의 증상과 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다.
- 다. Q: 6시간을 넘겨 머물렀는데도 왜 입원이 아니라고 보았는가?
머문 시간의 내용 때문이다. 법원은 통상적으로 백내장 수술에 30분 정도가 소요되는 점과, 수술실을 나온 뒤 여러 시간을 대기하다가 퇴원한 점을 들었다. 또한 각 수술 이후 혈압과 맥박을 재고 안압을 측정하고 안약을 점안한 것 외에는 별다른 진료 내역이 없는 점, 수술 과정에서 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었던 것으로 보이지 않는 점을 함께 들었다.
- 라. 포괄수가제의 간주는 정책적인 것으로 보았다.
법원은 포괄수가제가 입원을 전제로 한 제도인데, 백내장 수술의 경우 실질적으로 수술 후 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많고 그러면 고시가 정한 입원의 요건에 해당하지 않게 되어 포괄수가제가 적용될 수 없게 된다고 보았다. 그러한 경우에도 포괄수가제를 적용하기 위한 정책적인 이유에서 수술 후 6시간 이상 관찰이라는 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보인다고 하였다.
- 마. 결국 입원치료의 필요성이 인정되지 않았다.
법원은 이러한 사정을 종합하여 이 사건 각 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요한 것으로 보이지 않고, 따라서 받은 치료의 실질이 입원치료라거나 입원치료의 필요성이 있던 것으로는 보이지 않는다고 판단하였다. 입원치료를 받았음을 전제로 한 질병입원의료비 청구는 이유 없다고 보아 기각되었다.
한편 상법 제739조의3은 질병보험에 관하여 그 성질에 반하지 아니하는 범위에서 생명보험 및 상해보험에 관한 규정을 준용한다고 정한다. 약관의 규제에 관한 법률 제5조는 약관이 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하고 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 되며, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 정한다. 이 사건에서는 약관이 입원을 스스로 정의하고 있었다.
※ 관련 법률 인사이트
관련 사례에 대한 변호사의 실제 사건 수행 전략은 아래 법률 인사이트에서 더 깊이 있게 확인할 수 있습니다.
4. 관련 법규 및 판례
질병보험계약의 보험자는 피보험자의 질병에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있다. [본조신설 2014. 3. 11.]
질병보험에 관하여는 그 성질에 반하지 아니하는 범위에서 생명보험 및 상해보험에 관한 규정을 준용한다. [본조신설 2014. 3. 11.]
① 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다.
② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다. [전문개정 2010. 3. 22.] |
대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결
판시사항 [1] 통원치료와 대비되는 개념으로서의 입원치료의 의미와 입원 여부의 판단 방법
[2] 환자가 입원수속을 밟은 후 고정된 병실을 배정받아 치료를 받는 형식을 취하였고 병원에 6시간 이상 체류하였다고 하더라도, 실제 치료를 받은 시간과 치료의 내용이나 목적 등을 종합하여, 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 한 원심의 판단을 수긍한 사례
[3] 의사인 피고인이 입원치료를 받을 필요가 없는 환자들이 보험금 수령을 위하여 입원치료를 받으려고 하는 사실을 알면서도 입원을 허가하여 형식상으로 입원치료를 받도록 한 후 입원확인서를 발급하여 준 사안에서, 사기방조죄가 성립한다고 한 원심의 판단을 수긍한 사례
판결요지 [1] 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다.
[2] 환자가 입원수속을 밟은 후 고정된 병실을 배정받아 치료를 받는 형식을 취하였고 병원에 6시간 이상 체류하였다고 하더라도, 실제 치료를 받은 시간과 치료의 내용이나 목적 등을 종합하여, 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 한 원심의 판단을 수긍한 사례.
[3] 의사인 피고인이 입원치료를 받을 필요가 없는 환자들이 보험금 수령을 위하여 입원치료를 받으려고 하는 사실을 알면서도 입원을 허가하여 형식상으로 입원치료를 받도록 한 후 입원확인서를 발급하여 준 사안에서, 사기방조죄가 성립한다고 한 원심의 판단을 수긍한 사례.
대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결
판시사항 치료의 실질이 통원치료이거나 필요 이상의 장기입원을 한 후 이러한 사정을 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위가 사기죄에 해당하는지 여부(적극)
판결이유 발췌 상고이유를 본다. 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이므로, 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄에 있어서의 기망행위에 해당한다( 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 참조). 위 법리에 따라 원심판결 이유를 기록에 비추어 살펴보면, 원심이 피고인에 대하여 불필요한 장기입원 및 재입원을 통하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시킨 후 이를 고지하지 아니한 채 보험금을 청구한 행위는 기망행위에 해당한다는 이유로 판시 각 범죄사실을 유죄로 인정한 조치는 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같은 채증법칙 위반으로 인한 사실오인, 법리오해의 잘못이 없다. 그러므로 상고를 기각하고, 상고 후의 구금일수 중 일부를 본형에 산입하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 박시환(재판장) 김용담 박일환 김능환(주심)
판결이유 발췌 상고이유를 판단한다.
1. 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다.
그러므로 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄의 기망행위에 해당한다 (대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 참조). 2. 이 사건 공소사실의 요지는, 피고인이 ‘양쪽 무릎관절증 등’의 병명으로 입원이 필요치 않음에도 4건의 보험에 가입되어 있어 치료비와 일당 등을 받기 위해 2011. 10. 1.부터 2011. 10. 20.까지 D병원에서 입원치료를 받고 보험회사에 그로 인한 치료비 등을 청구하여 보험금을 편취하였다는 것이다.
원심판결... |
