배덕 변호사

1. 법률사무소 덕 배덕 대표변호사가 실손 담보 분쟁에서 이끌어낸 청구 기각

백내장 수술은 입원과 통원의 경계에 놓입니다. 수술 자체는 짧고 당일 귀가하는 경우가 많은데, 건강보험의 수가 제도에서는 입원으로 다루어지기 때문입니다. 그 차이가 실손 담보의 보상 여부를 가릅니다.

이 사건에서는 피고 보험회사를 대리하여 소송을 수행하였습니다. 법원은 진단과 수술 사실은 인정하면서도 치료의 실질이 입원치료로 보이지 않는다고 하여 질병입원의료비 청구를 기각하였습니다.

이 사건의 의미는 결론이 갈린 층위에 있습니다. 수술이 질병의 치료를 목적으로 한 것인지도 함께 다투어졌으나 그 주장은 받아들여지지 않았고, 약관이 정의한 입원에 이 치료가 들어맞는지를 진료기록의 시간과 내용으로 따진 쪽에서 결론이 정해졌습니다.

2. 서류상 입원과 실제 진료 내역이 갈린 사건

피보험자는 안과에서 백내장 진단을 받고 하루씩 나누어 양쪽 눈 수술을 받았습니다. 수술일마다 오전에 입원하여 오후에 퇴원하였고, 의사도 그 내용으로 입·퇴원 확인서를 작성하였습니다.

그런데 진료기록을 시간으로 펼쳐 보면 다른 모습이 나왔습니다. 통상 백내장 수술에는 30분 정도가 걸리는데, 수술실을 나온 뒤 여러 시간을 대기하다가 퇴원하였습니다. 그 사이에 이루어진 것은 혈압과 맥박 측정, 안압 측정, 안약 점안이었고 그 밖에 별다른 진료 내역은 없었습니다.

법원은 백내장 수술이 포괄수가제가 적용되는 수술이어서 당일 귀가하더라도 입원진료를 받은 것으로 간주되고 있는 사실을 인정하였습니다. 그 간주가 약관상 입원까지 정하는지가 남은 물음이었습니다.

3. 법률사무소 덕 배덕 대표변호사가 짚는 판단의 세 갈래

• 가. 약관이 스스로 내린 입원의 정의가 앞에 놓였습니다.
  
  약관은 입원을 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것으로 정의하고 있었습니다. 이 정의가 있는 이상 서류상 입원 수속을 밟았다는 사실만으로 요건이 채워지지는 않습니다.

• 나. 진료기록이 시간 단위로 놓였습니다.
  
  수술실을 나온 시각과 퇴원 시각, 그 사이의 처치 내역을 나란히 두면 대기와 관찰의 구별이 드러납니다. 법원은 수술실을 나온 뒤 여러 시간을 대기하다가 퇴원한 점과 그 사이에 혈압·맥박과 안압 측정, 안약 점안 외에 별다른 진료 내역이 없는 점을 들었습니다.

• 다. Q: 포괄수가제에서 입원으로 본다면 약관에서도 입원인가요?
  
  그 사실만으로 약관상 입원에 해당하는 것은 아닙니다. 법원은 포괄수가제가 입원을 전제로 한 제도인데 백내장 수술은 실질적으로 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많고, 그런 경우에도 제도를 적용하기 위한 정책적인 이유에서 6시간 이상 관찰이라는 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보인다고 하였습니다. 제도의 목적이 다르므로 그 간주가 약관상 입원의 판단으로 그대로 옮겨지지는 않습니다.
   

4. 입원의료비 담보를 두고 다투기 전에 확인할 것

먼저 볼 것은 약관의 정의 조항입니다. 입원, 통원, 수술이 각각 무엇을 뜻하는지가 약관에 적혀 있고, 그 정의가 보상 여부를 정합니다. 청구서에 앞서 그 몇 줄을 확인하시기 바랍니다.

다음은 진료기록의 시간입니다. 입·퇴원 확인서는 머문 시간을 보여 줄 뿐, 그 시간에 무엇이 이루어졌는지는 진료기록에 남습니다. 대법원도 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없다고 보았습니다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조). 증상과 진단, 치료 내용과 경위를 종합하여야 한다는 것입니다.

건강보험의 수가 제도와 사보험의 약관은 목적이 다르다는 점도 알아 두실 만합니다. 요양급여의 산정을 위한 간주가 곧바로 약관상 요건이 되지는 않으므로, 두 제도를 나란히 놓고 어느 쪽 기준을 말하고 있는지 갈라야 합니다.

이 사건에서 결론이 난 자리도 참고하실 만합니다. 치료 목적을 부정하는 보험회사의 주장은 받아들여지지 않았고, 약관이 정의한 입원 요건에 관한 판단이 결론을 정했습니다.

법률사무소 덕 배덕 대표변호사는 이 사건에서 피고 보험회사를 대리하였습니다. 입원의료비 담보의 지급 여부를 두고 다툼이 생겼다면 약관의 정의 조항과 진료기록을 함께 놓고 보시기를 권해 드립니다.

※ 이 사건에 적용된 법리에 대한 더 자세한 법률지식은 네플라 법률위키 [사례분석] 실손 담보의 입원치료 요건: 체류시간이 아니라 증상과 진료 내역으로 가리는 실질 페이지를 참고하십시오.