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[일문일답] 건강보험료 체납에 따른 급여 제한 및 부정수급 징수의 법적 근거는?

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<핵심요약>

국민건강보험공단은 보험료 6회 이상 체납 시 급여 제한을, 부정 수급 시 부당이득 징수와 업무정지 등 강력한 행정처분을 부과한다. 체납은 전액 완납 시에만 해제되며, 요양기관의 거짓 청구는 고의성과 부당 금액 비율에 따라 지정 취소까지 가능하다. '부당한 방법'의 범위가 넓게 인정되므로, 초기부터 행정소송을 통해 절차적 위법성을 입증해야만 회복 불가능한 손해를 막을 수 있다.

1. 질문

건강보험료를 6회 이상 체납하거나 부당한 방법으로 급여를 받은 경우, 어떠한 법적 불이익과 행정처분이 부과되는가?

2. 답변의 요지 및 법적 근거

국민건강보험공단은 보험료 체납자에게 보험급여 제한 처분을, 부정수급자 및 부당청구 요양기관에게는 부당이득 징수 및 행정처분(업무정지·과징금)을 내릴 수 있다. 또한 관련하여 요양기관 현지조사를 할 수 있으며 원칙적으로는 사전 통지 후 조사를 하지만, 증거인멸 등의 우려가 있는 경우 사전 통지 없이 조사를 실시할 수 있으며, 실무적으로 부당청구 적발을 위한 현지조사는 사전 통지 없이 이루어지는 경우가 많다.
 

• 급여 제한의 근거: 국민건강보험법 제53조에 따라 공단은 가입자가 보험료를 6회 이상 체납한 경우 보험급여를 제한할 수 있다. 이 경우 가입자는 진료비 전액을 본인이 부담해야 하며, 체납액을 완납하거나 분할납부 승인을 받아 성실히 이행하기 전까지는 제한이 유지된다.
   
• 부당이득 징수의 근거: 국민건강보험법 제57조는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 요양기관에 대해 그 비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정한다.
   
• 업무정지·과징금 부과의 근거: 국민건강보험법 제98조는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 요양기관에 대해 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 규정한다.
  
  또한 국민건강보험법 제99조는 위와 같은 업무정지 처분이 해당 요양기관의 이용자에게 심한 불편을 주는 등의 사유가 있으면 업무정지 처분에 갈음하여 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액’을 과징금으로 부과할 수 있다고 정한다.
   
• 현지조사의 근거: 국민건강보험법 제97조는 요양기관에 대한 조사가 가능함을 규정하고 있으며, 그 절차 등은 이 법에서 정한 경우를 제외하고는 행정조사기본법이 정하는 바에 따르는데, 행정조사기본법 제17조는 증거인멸 등의 우려가 있는 경우 사전 통지 없이 행정조사를 실시할 수 있다는 점을 규정한다.
   

 3. 법원의 구체적인 판단 기준

법원과 실무에서는 공단의 처분이 적법한지 판단할 때 다음과 같은 구체적 기준을 고려한다.
 

• Q: 체납 횟수가 줄어들면 급여 제한이 즉시 해제되는가? 
  
  원칙적으로 체납된 보험료를 '완납'해야 급여 제한이 해제된다. 일부를 납부하여 체납 횟수가 6회 미만으로 줄어들더라도, 이미 발생한 급여 제한 효력은 잔존 체납액이 모두 소멸할 때까지 유지되는 것이 원칙이다. 단, 공단의 분할납부 승인을 받은 경우는 예외로 한다.
   
• Q: '속임수나 그 밖의 부당한 방법'의 범위는? 
  
  대법원 판례에 따르면, 이는 적극적인 기망 행위뿐만 아니라 관계 법령을 위반하여 요양급여비용을 청구하는 일체의 행위를 포함한다. 예를 들어 자격 상실 후 수급, 비급여 대상의 급여 청구, 실제 진료하지 않은 행위의 청구 등이 이에 해당하며, 이는 부당이득 징수의 대상이 된다.
   
• Q: 요양기관에 대한 제재처분의 양정 기준은? 
  
  요양기관이 거짓으로 진료비를 청구한 경우, 단순한 환수 조치를 넘어 업무정지 또는 과징금 부과 처분이 내려질 수 있다. 위반 행위의 동기, 부당 청구 금액의 액수 및 전체 진료비 대비 비율 등을 종합적으로 고려하여 처분의 수위가 결정되며, 사안이 중대할 경우 요양기관 지정 취소까지 이어질 수 있다.
   

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