1. 서론 (의뢰인의 질문)
 

"최근에 건강보험공단으로부터 건강보험료 체납으로 인해 병원비를 전액 본인이 부담해야 한다는 통보를 받았어요. 그리고 과거 다른 병으로 지급된 급여가 부당이득이라며 환수하겠다는 통보도 받았습니다. 억울한 부분이 있는데 어떻게 대응해야 할까요?"

건강보험공단의 처분은 개인의 재산권과 병원 이용권에 직접적인 영향을 미치는 중대한 사안입니다. 하지만 복잡한 법적 절차 때문에 많은 분들이 초기 대응 시기를 놓치곤 합니다.

2. 문제의 핵심

이 사안의 핵심은 단순히 밀린 돈을 내거나 받은 돈을 돌려주는 차원을 넘어섭니다. 특히 요양기관의 경우, 부당이득 징수는 곧 업무정지나 과징금, 심각한 경우 지정 취소라는 강력한 행정처분으로 이어질 수 있습니다. 또한 개인 가입자의 경우에도 징수 처분이 부당하다고 판단될 경우, 이를 다투지 않으면 막대한 금전적 손실을 입게 됩니다. 행정처분의 적법성을 다투는 것은 공단의 재량권 일탈·남용 여부를 입증해야 하는 치밀한 법리 싸움입니다.

3. 곽준영 변호사의 답변 (법원의 판단 기준)

국민건강보험공단의 처분에 대응하기 위해서는 다음과 같은 법적 기준과 절차를 명확히 이해해야 합니다.

(1) 보험급여 제한의 엄격성 (국민건강보험법 제53조) 

건강보험료를 6회 이상 체납하면 원칙적으로 모든 진료비가 100% 본인 부담으로 전환됩니다. 일부를 납부하여 횟수를 줄이는 것만으로는 부족하며, 전액 완납이 이루어져야 급여 제한이 풀립니다. 따라서 체납 통보를 받은 즉시 분할납부 승인 신청 등 법적 절차를 밟아야 불이익을 최소화할 수 있습니다.

(2) 부당이득 징수와 입증책임 (국민건강보험법 제57조) 

자격이 없는 상태에서 급여를 받았거나 요양기관이 거짓 청구를 한 경우, 공단은 지급된 급여 비용을 징수합니다. 이때 중요한 것은 '고의성'과 '절차적 정당성'입니다. 억울한 환수 처분이라면, 행정심판이나 행정소송을 통해 해당 급여 청구가 관계 법령에 부합했음을 법리적으로 입증해야 합니다.

(3) 요양기관에 대한 가중 제재 (국민건강보험법 제98조, 제99조, 제97조)

실제 진료하지 않은 항목을 청구하거나 비급여를 급여로 둔갑시킨 경우, 부당이득 환수뿐만 아니라 업무정지 등의 행정제재가 뒤따릅니다. 이는 병원 운영의 존폐와 직결되므로, 현지조사 단계에서부터 변호사의 조력을 받아 사실관계를 명확히 소명하는 것이 필수적입니다.

4. 결론 및 솔루션

건강보험공단의 현지조사는 사전 통보 없이 이루어지는 경우가 많아 요양기관이나 당사자가 당황하여 불리한 진술을 하기 쉽습니다. 또한, 이미 내려진 처분에 대한 불복 절차(행정심판, 행정소송)는 청구 기간이 엄격히 정해져 있어 신속한 판단이 요구됩니다.

단순한 실수였다 하더라도 법적 대응이 늦어지면 감당하기 힘든 행정처분과 금전적 손실로 이어질 수 있습니다. 공단의 처분 통지를 받으셨거나 현지조사가 예상된다면, 초기 단계부터 곽준영 변호사의 전문적인 조력을 받아 구체적인 소명 자료를 준비하고, 과도한 처분을 방어할 수 있는 법적 전략을 수립하시기 바랍니다.

※ 이 주제에서 다루는 법리에 대한 더 자세한 법률지식은 네플라 법률위키 [일문일답] 건강보험료 체납에 따른 급여 제한 및 부정수급 징수의 법적 근거는? 페이지를 참고하십시오.