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실손의료보험, 인보험인가 손해보험인가?

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1. 문제의 소지

실손의료보험은 인보험과 손해보험의 성격을 모두 지니고 있다. 보험가입자가 신체 손상이나 질병으로 인해 발생한 의료비를 보전받기 위해 가입한다는 점에서 인보험의 성격을 가진다. 동시에 실제 발생한 의료비에 따라 보험금이 지급된다는 점에서 손해보험의 성격도 있다. 이러한 이중적인 특성 때문에 실손의료보험을 인보험으로 볼 것인지, 손해보험으로 볼 것인지에 따라 피보험이익의 존재와 이득금지 원칙의 적용 여부에 대한 논의가 있다.

2. 실손의료보험의 법적 성격

(1) 인보험설

인보험설에 따르면, 실손의료보험은 보험금 지급방식과 상관없이 보험목적이 사람의 신체인 만큼 인보험으로 분류해야 한다고 본다. 이 견해는 보험의 분류기준 중에서 보험목적을 가장 중요한 요소로 삼고 있다. 또한 상법에서 보험목적과 보험방식을 연결하여 인보험과 손해보험을 구분하지 않으며, 인보험의 경우 보상방식이 정액이든 부정액이든 제한할 필요가 없다는 취지에서 나온 견해이기도 하다.

(2) 손해보험설

손해보험설은 실손의료보험의 보상금 지급 방식을 중시하여 손해보험의 성격을 부인할 수 없으며, 따라서 손해보험과 유사하게 다루어야 한다는 견해이다. 다만 보험목적이 사람의 신체라면 인보험으로 분류할 수도 있다. 손해보험형 상해보험을 인보험으로 보면서도, 손해보험적 성격을 띨 경우 중복보험의 법리를 유추 적용할 수 있다는 견해도 있다. 또한 실손의료보험이 신체를 보험목적으로 하므로 손해보험으로 분류할 수 없지만, 실손보상 원칙이 적용된다고 주장하는 견해 역시 발견된다. 이러한 입장에서는 실손의료보험을 손해보험에 준하여 이득금지 원칙, 초과보험, 일부보험, 중복보험 문제를 처리해야 한다고 주장할 수 있다. 또한 실무에서 보험을 생명보험, 손해보험, 제3보험으로 구분하듯이, 실손의료보험은 인보험과 손해보험의 성격을 가진 제3보험으로 분류되어 손해보험의 실손보장 규정을 유추적용할 수 있다는 의견도 제시된다.

3. 실손의료보험과 이득금지 원칙

(1) 인보험설의 입장

이득금지 원칙은 손해보험에 적용되는 것이 일반적인 통설이다. 만약 실손의료보험을 인보험으로 간주한다면, 이득금지 원칙이 적용되지 않는다고 보는 것이 자연스럽지만, 실손의료보험에 대해서는 인보험설을 따르더라도 보험의 효용을 높이기 위해 이득금지 원칙을 부분적으로 완화할 필요가 있다. 상법상 이득금지 원칙의 예외를 인정한 규정들이 이미 존재하고, 정책적 필요에 따라 이득금지 원칙이 완화되고 있는 추세를 고려하면, 실손의료보험에도 이득금지 원칙을 적용할 수 있다는 견해도 가능하다.

(2) 손해보험설의 입장

손해보험에 대해 엄격히 이득금지 원칙을 적용하는 것이 통설이며, 실손의료보험이 손해보험의 성격을 지닌다고 보는 견해에 따르면 실손의료보험에도 이득금지 원칙을 적용할 수 있다. 또한, 실손의료보험은 피보험자가 실제 부담한 의료비의 일부를 보험자가 보상하는 부정액형 보상방식을 취하고 있으며, 상해보험에서도 치료 실비 등 부정액보험에 대해 손해보험 규정을 준용할 수 있다는 점을 고려하면, 실손의료보험에도 이득금지 원칙이 적용될 수 있다는 입장이 있다.

4. 판례

(1) 대법원 2023. 2. 23. 선고 2021다304045 판결

[채권자대위소송에서 보전의 필요성이 인정되는지]

채권자대위소송에서 보전의 필요성이 인정되기 위하여는 우선 적극적 요건으로서 채권자가 채권자대위권을 행사하지 않으면 피보전채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험의 존재가 인정되어야 하고, 나아가 채권자대위권을 행사하는 것이 그러한 위험을 제거하여 피보전채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하여 주어야 하며, 다음으로 소극적 요건으로서 채권자대위권의 행사가 채무자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다는 사정이 없어야 한다. 이러한 적극적 요건과 소극적 요건은 채권자가 보전하려는 권리의 내용, 보전하려는 권리가 금전채권인 경우 채무자의 자력 유무, 피보전채권과 채권자가 대위행사하는 채무자의 권리와의 관련성 등을 종합적으로 고려하여 그 인정 여부를 판단하여야 한다. 피보험자가 요양기관의 진료행위에 대하여 진료비를 지급한 다음 실손의료보험계약상의 보험자에게 그 진료행위에 관한 보험금을 청구하여 이를 지급받았는데, 보험자가 진료행위가 위법한 임의 비급여 진료행위로서 무효라고 주장하면서 피보험자를 대위하여 요양기관을 상대로 부당이득반환채권을 행사하는 형태의 채권자대위소송에서 채무자인 피보험자가 자력이 있는 때에는 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다(대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202 전원합의체 판결 참조).

원심은 판시와 같은 이유로 이 사건 소 중 채권자대위권에 기한 부당이득반환청구 부분은 원고가 피보험자들의 자력 유무에 관하여 아무런 주장·증명을 하지 않아 보전의 필요성을 인정할 수 없다고 판단하였다. 원심판결 이유를 위와 같은 법리와 기록에 비추어 살펴보면 이 부분 판단에 상고이유 주장과 같이 채권자대위권 행사에서의 보전의 필요성에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.

[채권양도가 소송신탁에 해당하여 무효인지]

가. 원심은 ‘채권양도 경위와 방식, 소제기까지의 시간적 간격, 양도인과 양수인 간의 신분관계 등 제반 상황에 비추어 채권양도가 소송행위를 하게 하는 것을 주된 목적으로 이루어진 경우 무효’라는 대법원 2018. 10. 25. 선고 2017다272103 판결 등의 법리를 원용한 다음 아래와 같은 사정을 살펴보면, 소외인이 원고에게 피고에 대한 부당이득반환채권을 양도한 것은 소송행위를 하게 하는 것을 주된 목적으로 이루어진 것으로서 소송신탁에 해당하여 무효라고 판단하였다.

1) 원고는 소장에 이 사건 피보험자들이 피고에 대해 갖는 부당이득반환채권을 대위행사한다고 주장하다가, 제1심법원이 거의 1년에 걸친 심리 후 변론을 종결하고 선고기일을 지정하자, 변론재개 신청을 하면서 이 사건 채권양도양수계약서를 제출하였다. 이와 같은 소송 진행 경과 및 이 사건과 같은 내용으로 손해보험회사들이 요양기관을 상대로 채권자대위권을 주장하는 사건들에서 대부분 보전의 필요성을 부정하는 판결이 선고된 점 등을 종합하면, 원고는 채권자대위권의 보전의 필요성이 부정되는 경우에 대비하여 자신의 청구 중 일부라도 이와 다른 판단을 받을 목적으로 소외인으로부터 피고에 대한 부당이득반환채권을 양도받은 것으로 보인다.

2) 이 사건 피보험자들의 수는 47명인데 이들 중 원고에게 채권양도양수계약서를 작성해 준 사람은 1명에 불과하고, 그 해당 금액도 청구금액의 극히 일부이다. 이 사건 채권양도양수계약서에는 양도 대상인 채권이 ‘채권양도인이 채무자와 체결한 진료계약에 따라 지급한 진료비 중 과다한 법정비급여 진료비용의 인상 및 책정 또는 비급여 항목의 임의 변경 등과 같이 국민건강보험법, 의료법 등 관련 법규에 위반되어 반환의무가 인정되는 진료비 반환채권 중 채권양수인으로부터 지급받은 보험금에 해당하는 금액’이라고 표시되어 있는바, 소외인이 관련 법률관계에 관하여 충분히 이해한 상태에서 채권양도계약을 체결한 것인지 의문이 들고, 소외인이 피고에 대하여 부당이득반환채권이 있는지, 있다면 어떤 범위에서 성립하는지 등에 대하여 제대로 알지 못하는 상태에서 위와 같은 계약을 체결한 것으로 보인다.

3) 원고가 소외인에게 채권양수에 상응하는 대가를 부담하였다는 등 원인관계를 인정할 증거가 없다.

나. 앞서 본 바와 같이 이 사건 실손의료보험계약의 상해질병입원실손의료(갱신형)담보 부분 단서에 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에도 본인부담의료비의 총액의 40%까지 보장받을 수 있는 것으로 규정되어 있는데, 이 사건 채권양도양수계약서의 문언에 의하더라도 위 상해질병입원실손의료(갱신형)담보 부분에 관한 소외인과 원고 사이의 법률 효과 및 구체적인 내용이 불분명한 점 등을 종합하면, 원심이 소송신탁에 해당한다고 판단한 것에 상고이유 주장과 같이 소송신탁에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.

(2) 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결

갑이 을 주식회사와 ‘질병입원의료비(갱신형) 보장특약’이 포함된 보험계약을 체결한 후 위 특약에 따라 보험금을 청구하였는데, 을 회사가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이라는 이유로 지급을 거부하자, 갑이 을 회사를 상대로 본인부담상한액을 초과하는 금액까지 포함하여 보험금의 지급을 구한 사안에서, 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 피보험자가 부담하는 부분은 위 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하고, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 위 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는 점, 국민건강보험법령 규정에 의하면 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 되는 점, 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관 문언의 내용과 의미, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정 내용, 위 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면, 위 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 보이므로, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 위 특약의 보상대상이라고 할 수 없는데도, 위 특약에 관한 약관 내용이 명확하지 않음을 전제로 위 특약에 관한 약관 내용은 본인부담상한액을 초과하여 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다고 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.

(3) 대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222 판결

인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 '우연한 사고'라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하는 것이며, 이러한 사고의 우연성에 관해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있고 사고의 외래성 및 상해라는 결과와 사이의 인과관계에 대해서도 보험금청구자에게 그 입증책임이 있다.

교통상해 의료비 담보와 같이 손해보험으로서의 성질과 함께 상해보험으로서의 성질도 갖고 있는 손해보험형 상해보험에 있어서는 보험자와 보험계약자 또는 피보험자 사이에 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사할 수 있다는 취지의 약정이 없는 한, 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받더라도 이에 관계없이 보험자는 보험금을 지급할 의무가 있다.