의료급여법 시행규칙

[별표 1] 선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등(제8조의3 관련)

[별지 제1호서식] 수급권자 자격취득 통보서

[별표 1의2] 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률(제19조관련)

[별표 1의3] 삭제 <2015.12.31.>

[별표 2] 보조기기 급여의 범위 및 의료급여기금의 부담금액(제25조제1항 관련)

[별지 제2호서식] 수급권자자격상실통보서

[별표 3] 삭제 <2013.12.13>

[별지 제3호서식] 의료급여의뢰서

[별지 제4호서식] 의료급여회송서

[별지 제4호의2서식] 의료급여기관선택사실통보서

[별지 제4호의3 서식] 삭제 <2010.2.26>

[별지 제5호서식] 본인부담금수납대장

[별지 제6호서식] 의료급여증

[별지 제7호서식] 의료급여증명서

[별지 제8호서식] 의료급여증 (신규발급, 추가발급, 재발급) 신청서

[별지 제9호서식] 의료급여증기재사항변경통보서

[별지 제10호서식] 제3차의료급여기관지정서

[별지 제11호서식] 의료급여기관개설·폐업·변경내역통보

[별지 제11호의2서식] 본인부담금의 일부 지급 청구서

[별지 제11호의3서식] 본인부담금의 초과 금액 지급 청구서

[별지 제11호의4서식] 의료급여 대상 여부 확인 요청서

[별지 제12호서식] 요양비 지급청구서 (출산비, 복막투석, 자가도뇨, 기타)

[별지 제12호의2서식] 요양비 지급청구서(산소치료)

[별지 제12호의3서식] 삭제 <2019. 7. 1.>

[별지 제12호의4서식] 요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)

[별지 제12호의5서식] 요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)

[별지 제12호의6서식] 요양비 지급청구서(인공호흡기, 기침유발기)

[별지 제12호의7서식] 요양비 지급청구서(양압기)

[별지 제13호서식] 보조기기 급여 신청서

[별지 제14호서식] 보조기기(자세보조용구, 의지ㆍ보조기 등) 처방전

[별지 제14호의2서식] 보조기기(수동ㆍ전동휠체어 및 의료용 스쿠터) 처방전

[별지 제14호의3서식] 보조기기(개인용 음성증폭기ㆍ보청기) 처방전

[별지 제14호의4서식] 보조기기(저시력 보조안경 및 의안 등) 처방전

[별지 제14호의5서식] 보조기기 급여비 지급 청구서

[별지 제14호의6서식] 보조기기 검수확인서

[별지 제15호서식] 개인별 보조기기 지급관리대장

[별지 제16호서식] 급여 제한 여부 조회서

[별지 제17호서식] 삭제 <2007.3.27>

[별지 제18호서식] 급여제한여부결정통보서

[별지 제18호의2서식] 의료급여 자격득실 확인서

[별지 제19호서식] 급여비용대지급신청서

[별지 제20호서식] 의료급여기금 교부신청서

[별지 제21호서식] 의료급여기금 운용현황

[별지 제22호서식] 행정처분통보서

[별지 제23호서식] 이의신청서

[별지 제24호서식] 이의신청 결정서

[별지 제25호서식] 이의신청서

[별지 제26호서식] 이의신청 결정서

[별지 제27호서식] 현장조사서