■ 노근리사건 희생자심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제9호서식]
재심의 신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간
신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
신청유형	[ ] 희생자 결정	[ ] 유족 결정	[ ] 의료지원금 지급 결정
신 청 사 유
「노근리사건 희생자심사 및 명예회복에 관한 특별법」 제11조 및 같은 법 시행령 제13조에 따라 희생자 및 그 유족의 결정 또는 의료지원금의 지급 결정에 이의가 있어 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
노근리사건희생자심사및명예회복(실무)위원회위원장	귀하
첨부서류	재심의 신청사유를 증명할 수 있는 증명자료 1부	수수료
없음
유 의 사 항
1. 희생자 및 유족으로 결정받으려는 사람은 희생자 및 유족의 결정에 이의가 있는 때에는 노근리사건희생자심사및명예회복위원회의 결정을 통지받은 날부터 30일 이내에 노근리사건희생자심사및명예회복위원회에 재심의를 신청할 수 있습니다. 2. 희생자 및 유족은 의료지원금의 지급에 관한 결정에 이의가 있는 때에는 노근리사건희생자심사및명예회복실무위원회의 결정을 통지받은 날부터 30일 이내에 노근리사건희생자심사및명예회복실무위원회에 재심의를 신청할 수 있습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ심사	□	재심의 결정	□	신청인에게 통지
210mm×297mm[백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)]