■ 노근리사건 희생자심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호서식]

노근리사건 희생자(후유장애인용) 결정(비결정) 통지서

신청인

성명

(한자)

(                   )

생년월일

주소

희생자와의 관계

의

전화번호

희생자

성명

(한자)

(                   )

생년월일

성별

[ ]남

[ ]여

등록기준지

주소

전화번호

피해상황

발생일시

당시 연령

당시 직업

주요 내용

심의ㆍ결정 내용

의료지원금 지급 검토사항

치료비

[   ]필요

[   ]불필요

간병비

[   ]필요

[   ]불필요

보조장구 구입비

[   ]필요

[   ]불필요

「노근리사건 희생자심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령」 제9조에 따라 위와 같이 노근리사건 희생자로 결정(비결정)되었음을 통지합니다.

년          월          일

노근리사건희생자심사및명예회복위원회위원장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)]