■ 노근리사건 희생자심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식]
희생자 결정 신청 접수대장
(접수기관: )
접수 번호	접수 월일	신청인		희생자 결정 대상자						비고
		성명	주소	구분(성명)			생년 월일	등록기준지 (주소)
			전화번호	사망자	행방 불명자	후유 장애인
210mm×297mm[백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)]