■ 노근리사건 희생자심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식]
희생자 및 유족 결정 신청서(사망자ㆍ행방불명자용)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자 결정 대상자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ]남,[ ]여
신청 사유	[ ]사망	년 월 일 사망
[ ]행방불명	년 월 일경 행방불명
당시 등록기준지
당시 주소
유족 결정 대상자	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	등록기준지
※ 희생자 및 유족 결정 대상자가 2명 이상일 경우 부표(1) 및 부표(2)에 각각 기재합니다.
사망(행방불명) 경위	※ 육하원칙에 따라 기재합니다.
「노근리사건 희생자심사 및 명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제8조제1항에 따라 위와 같이 희생자 및 유족 신청을 합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
노근리사건희생자심사및명예회복실무위원회위원장	귀하
첨부서류	1. 희생자 결정의 경우: 다음 각 목의 서류 가. 희생자로 결정받으려는 사람의 가족관계증명서 1부 나. 희생자로 결정받으려는 사람의 제적등본(가족관계증명서가 없는 경우에 제출하며, 제적등본이 없는 경우에는 그 사유서를 제출해야 합니다) 1부 다. 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 해당 자료를 첨부하기가 곤란한 경우에는 다음의 어느 하나에 해당하는 사람 2명이 별지 제3호서식에 따라 각각 또는 연명으로 작성한 보증서를 제출해야 합니다. 1) 희생자로 결정받으려는 사람의 친족(「민법」 제777조에 따른 친족을 말합니다) 2) 노근리사건을 경험하거나 목격한 사람 3) 노근리사건을 경험하거나 목격한 사람(경험하거나 목격한 사람이 특정되는 경우로 한정합니다)으로부터 그 사실을 전해 들은 사람 2. 유족 결정의 경우: 다음 각 목의 서류 가. 유족임을 증명할 수 있는 가족관계증명서 1부 나. 희생자의 제적등본(가족관계증명서를 통해 희생자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 제출하며, 제적등본이 없는 경우에는 그 사유서를 제출해야 합니다) 1부 다. 신청일 당시 20세 이상인 희생자의 친족 2명이 별지 제3호서식에 따라 각각 또는 연명으로 작성한 보증서(희생자의 배우자, 직계존속ㆍ비속 및 형제자매가 없는 4촌 이내의 방계혈족으로서 희생자의 제사를 지내거나 분묘를 관리하는 사람인 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	사실조사	□	심사 및 심의ㆍ결정 요청	□	심의ㆍ결정	□	신청인에게 통지
210mm×297mm[백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)]

■ 노근리사건 희생자심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] 부표(1)
희생자 및 유족 결정 신청서(사망자ㆍ행방불명자용)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
희생자
성명	(한글) (한자)	생년월일		성별	[ ]남, [ ]여
신청 사유	[ ]사망	년 월 일 사망
[ ]행방불명	년 월 일경 행방불명
당시 등록기준지
당시 주소
사망(행방불명) 경위	※ 육하원칙에 따라 기재합니다.
희생자 및 유족 결정 신청서(사망자ㆍ행방불명자용)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
희생자
성명	(한글) (한자)	생년월일		성별	[ ]남, [ ]여
신청 사유	[ ]사망	년 월 일 사망
[ ]행방불명	년 월 일경 행방불명
당시 등록기준지
당시 주소
사망(행방불명) 경위	※ 육하원칙에 따라 기재합니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	사실조사	□	심사 및 심의ㆍ결정 요청	□	심의ㆍ결정	□	신청인에게 통지
210mm×297mm[백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)]

■ 노근리사건 희생자심사 및 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] 부표(2)
유족 결정 대상자 명단(사망자ㆍ행방불명자용)
성명 (한자)	생년월일	희생자와의 관계	등록기준지	주소
		의
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210mm×297mm[백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)]