[별지 제10호서식] <개정 2007.11.12>
(앞 쪽)
발 신 기 관 명
수신자
(경유)
제 목:	(□마을상수도 □전용상수도 □소규모급수시설) 수질검사결과 보고
1. (□마을상수도 □전용상수도 □소규모급수시설)현황
	(단위: ㎥/일)
	구 분	계	하천수	복류수	호소수	지하수	기 타
	취수장 수
	취수용량
2. (□마을상수도 □전용상수도 □소규모급수시설) 수질검사결과
가. 하천수·복류수·호소수·기타
1) 총 괄
	구 분	계	Ia등급	Ib등급	II등급	III등급	IV등급	V등급	VI등급
	지 점 수
	구성비(%)
2) Ⅲ등급 초과상수원 현황
(단위: ㎥/일)
	수도사업자	취수장 명	취수량	기준초과 내용	비 고
나. 지하수
(단위: ㎥/일)
	수도사업자	취수장 명	취수량	기준초과 내용	비 고
발신명의 (인) 기안자(직위/직급) 서명 / 검토자(직위/직급) 서명 / 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과 - 일련번호 (시 행 일 자) 접수 처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화번호( ) 전송( ) / 전자우편주소 / 공개구분
210mm×297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품) 또는 일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

<작성 방법>

1. 마을상수도·전용상수도·소규모 급수시설을 분리하여 작성하되 서식 중 □에 "V"표시를 하여 구분합니다.

2. 제1항의 기타란은 국가하천·지방Ⅰ급하천·지방Ⅱ급하천 외의 계곡수 등 표류수를 수원으로 하는 경우에만 적습니다.

3. 제2항가목1)의 등급구분은 「환경정책기본법 시행령」 별표 1의 환경기준에 따라 분류합니다.

4. 제2항가목2)의 기준초과내용은 생물화학적 산소요구량 및 중금속 등 유해물질에 대하여 초과한 내용을 항목별로 구체적으로 적고, 나목의 기준초과 내용은 먹는물 수질기준 항목 중 건강상유해영향물질에 대하여 초과한 내용을 항목별로 구체적으로 적습니다.

5. 제2항가목2)와 나목의 기재내용이 많은 경우에는 별지로 분리하여 작성할 수 있습니다.