[별지 제4호서식] <개정 2011.2.16>
상수원보호구역 행위신고서
접수번호		접수일자				처리기간	20일
신청인	상호(사업자 명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소 (전화번호 )
신청내용	행위 목적
행위 지역
행위 내용
행위 면적
착공일
오염물질 종류	배출량	처리방법
「수도법」 제7조제4항, 같은 법 시행령 제14조 및 「상수원관리규칙」 제10조제2항에 따라 상수원보호구역에서 위의 행위를 하고자 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	행위지역의 위치도	수수료 없 음
처리절차
	신고서 작성	□	접 수	□	구비서류 확인 및 검토	□	결 재	□	통 보
	신고인			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]