■ 상수원관리규칙 [별지 제1호서식] <개정 2026. 7. 21.>

상수원보호구역

[ ] 지정

[ ] 변경

[ ] 해제

신청서

접수번호

접수일시

신 청 인

상호 및 성명(대표자)

생년월일

주소

전화번호

신청 내역

보호구역의 명칭

수도사업자의 명칭ㆍ주소

취수장(구)의 위치

수원의 종류

취수 목적 및 공급처

취수 용량

구역 면적(㎡)

관리청

신청 사유

구역 설정 판단 사유(해제 신청의 경우에는 작성하지 않습니다)

「수도법」 제7조제1항, 같은 법 시행령 제11조제4항 및 「상수원관리규칙」

[ ] 제5조제1항

에 따라

[ ] 제9조제2항

위와 같이 신청합니다.

년        월        일

신청인                  (서명 또는 인)

특별시장ㆍ통합특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 귀하

첨부서류

1. 취수지점, 보호구역의 범위 및 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」에 따른 용도지역을 표시한 축척 5천 분의 1 이상 2만 5천 분의 1 이하의 지형도

2. 국토이용계획변경신청서(보호구역의 해제를 신청하는 경우에는 첨부하지 않습니다)

3. 해당 구역의 주요시설물 현황 및 위치도

4. 해당 구역의 지목별ㆍ용도지역별 토지이용현황 및 행정구역별 토지면적 조사서

5. 해당 구역의 오염부하량계산서

6. 해당 구역의 지질조사서(지하수를 상수원으로 하는 경우에만 첨부합니다)

7. 지방환경관서의 장의 검토의견서(취수시설이 폐쇄되어 보호구역을 변경ㆍ해제하는 내용으로 「수도법」 제5조제3항에 따른 수도정비계획의 승인을 받은 경우에는 첨부하지 않습니다)

처리절차

신청서 작성		‣	접수		‣	관계기관 협의 및 검토		‣	현장확인 (필요시)		‣	결재		‣	지정ㆍ변경ㆍ해제 결정

신청인

특별시장ㆍ통합특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]