■ 원자력시설 등의 방호 및 방사능 방재 대책법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2021. 12. 31.>

방사선비상진료기관 지정신청서

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접수번호

접수일

처리기간  30일

신청기관

명칭

전화번호

성명(대표자)

생년월일

주소

비상진료기관의 종류

「원자력시설 등의 방호 및 방사능 방재 대책법」 제39조제3항, 같은 법 시행령 제36조제4항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 방사선비상진료기관의 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인                          (서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

첨부서류

「원자력시설 등의 방호 및 방사능 방재 대책법 시행령」 별표 4 제2호에 따른 지정기준에 적합한지를 확인할 수 있는 서류

수수료

없음

원자력안전위원회 확인 사항

의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	서류 검토	□	지정서 작성ㆍ발급	□	지정서 수령

신청인

원자력안전위원회

원자력안전위원회

원자력안전위원회

신청인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]