■ 원자력시설 등의 방호 및 방사능 방재 대책법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] <신설 2021. 10. 19.>
갑상샘 방호 약품 사전배포 신청서(기관용)
신청기관	명칭		전화번호
	성명(대표자)
	주소
	해당 기관의 정원	수용·이용인원	갑상샘 방호 약품 신청(총량)
			정
「원자력시설 등의 방호 및 방사능 방재 대책법」 제35조의2제2항, 제3항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제5항에 따라 위와 같이 갑상샘 방호 약품의 사전배포를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
첨부서류	신청기관은 갑상샘 방호 약품 사전배포 대상 기관임을 확인할 수 있는 다음 각 호의 서류를 첨부합니다. 1.「약사법 시행규칙」 제8조에 따른 약국개설등록증 사본 1부 2.「의료법 시행규칙」 제27조제4항에 따른 의료기관 개설허가증 사본 1부 3.「영유아보육법 시행규칙」 제5조제4항에 따른 어린이집 인가증 사본 1부 4.「유아교육법」 제2조제2호에 따른 유치원의 설립인가를 확인할 수 있는 서류 1부 5.「초ㆍ중등교육법」 제2조에 따른 학교의 설립인가를 확인할 수 있는 서류 1부 6.「아동복지법 시행규칙」 제23조제3항에 따른 아동복지시설 신고증 사본 1부 7.「장애인복지법 시행규칙」 제43조제5항에 따른 장애인복지시설 신고증 사본 1부 8. 그 밖에 해당 지방자치단체의 장이 사전배포 대상 기관으로 인정한 기관임을 증빙할 수 있는 서류 사본 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]