■ 산지관리법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2013.1.23>

용도변경승인서

신청인

성명

생년월일

주소

전화번호

승인사항

허가(신고)번호

허가(신고)일

산지 소재지

구분

변경 전

변경승인

비 고

면적(㎡)

용도

명의

승인토지의 지번별 내용

소재지

지번

지목

면적

(㎡)

용도변경 전

(㎡)

변경승인

(㎡)

시ㆍ군

읍ㆍ면

리ㆍ동

「산지관리법」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제23조제2항에 따라 위와 같이 용도변경을 승인합니다.

년          월          일장

산림청장, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장

지방산림청장, 지방산림청국유림관리소장, 국립수목원장

국립산림품종관리센터장, 국립산림과학원장, 국립자연휴양림관리소장

직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)