■ 하수도법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2012.7.4>

(앞쪽)

허가번호

공공하수도 유입제외 허가증

제  호

사업장명

사업자등록번호

대표자

생년월일

사업장 소재지

(전화:        )

허가사항

구분

유입제외 하수량(㎥/일)

방류수역의 위치

폐수 처리수

그 밖의 하수

허가사항

「하수도법」 제28조와 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 하수의 공공하수도 유입제외를 허가합니다.

년        월        일

시장ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)
<변경사항>
일자	내용	확인
<처분사항>
일자	내용	확인
<참고사항>
일자	내용	확인