■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제40호의12서식] <신설 2024. 6. 28.>
지정검역시행장					[ ] 지정 [ ] 변경지정				신청서
※ 뒤쪽의 제출서류 및 민원처리 절차를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호			접수일시						처리기간 5일
신청인	대표자 성명								생년월일
	소재지
	회사명
※ 아래 항목은 해당사항만 작성합니다.
지정 신청시	검역대상물
	지정검역시행장의 명칭 및 소재지
	지정 신청면적	대지: ㎡ 검역시설: ㎡
	검역시설			㎡			㎡			㎡		㎡
				㎡			㎡			㎡		㎡
변경지정 신청시	지정번호
	당초 지정사항
	변경하려는 사항
	변경사유
「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제34조의21제2항 및 같은 법 시행규칙 제44조의23제4항(제7항)에 따라 위와 같이 지정(변경지정)해 줄 것을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 국립야생동물질병관리원장 귀하

(뒤쪽)
신청인 제출서류	가. 지정 신청 시 1) 검역시설 평면도 1부 2) 검역시설이 설치된 대지나 건물의 소유권 또는 사용권을 증명하는 서류 1부 3) 검역관리인 선임계약서 또는 고용관계를 증명하는 서류 사본 1부 4) 검역관리인의 수의사 면허증 사본 1부 나. 지정변경 신청 시: 지정검역시행장 지정서 원본										수수료 없 음
담당공무원 확인사항	건물등기사항증명서
행정정보공동이용동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인										(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성		□	접 수	□	서류 검토	□	현지 조사	□	지정서 발급
신청인			처리기관: 국립야생동물질병관리원