■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제40호의4서식] <개정 2020. 9. 29.>

야생동물 질병진단기관 지정신청서

접수번호

접수일

처리기간    7일

신청인

①기관명

②성명(대표자)

③생년월일

④소재지

(전화번호:                         )

지정사항

⑤야생동물 질병

⑥검사항목

「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제34조의7제1항 및 같은 법 시행규칙 제44조의5제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인                           (서명 또는 인)

국립야생동물질병관리원장

귀하

제출 서류

1. 조직ㆍ인원 및 사무분장표

2. 야생동물 질병진단 책임자, 질병진단 담당자 및 보조원의 이력서

3. 야생동물 질병진단 책임자 및 질병진단 담당자의 수의사 면허증 사본

4. 시설 및 실험기자재 내역

수수료

없음

작성방법

④ 소재지란에는 야생동물 질병진단기관 시설이 있는 곳을 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	현지 확인 (필요시)	□	결재	□	지정서 발급
신청인		접수기관 (민원실)		처리기관: 국립야생동물질병관리원

210mm×297mm(백상지 80g/㎡, 재활용품)