■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2012.7.27>

손실보상청구서

접수번호

접수일

처리기간

10일

청구인

성명

생년월일

주소

(전화번호:                        )

손실발생연월일

손실발생장소

손실의 내용

보상 요구액

「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제31조제2항, 같은 법 시행령 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 위 손실보상을 청구합니다.

년     월     일

청구인                      (서명 또는 인)

시ㆍ도지사

귀하

청구인(대표자) 제출 서류

손실을 증명할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

청구서 작성	□	접 수	□	검 토 (필요시 현지 확인)	□	결 재	□	통 보
청구인		접수기관 (민원실)		처리기관:특별시,광역시ㆍ도, 특별자치도 (손실보상 청구 담당부서)				청구인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡, 재활용품)