■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2023. 12. 14.>

(앞쪽)

증명번호 제      호

멸종위기 야생생물 인공증식증명서

신청인

상호(성명)

연락처

사육시설의 소재지

멸종위기 야생생물 내역

학명

멸종위기
등급

수량

부모개체
입수경위

목적
및 용도

보관시설
명세

「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제14조제1항 단서, 같은 법 시행령 제11조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 인공증식한 멸종위기 야생생물임을 증명합니다.

년      월      일

유역환경청장 (지방환경청장)	직인

210mm×297mm(백상지 120g/㎡)

(뒤쪽)
인공증식한 멸종위기 야생생물 인수ㆍ인계 명세
날짜	학명	수량	인수자		인계자
			상호 (성명)	연락처	상호 (성명)	연락처