■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의2서식] <신설 2013.9.10>

야생동물 인명 피해보상 신청서

접수번호

접수일

처리기간

15일

신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

피 해

현 황

피해장소

피해일시

.      .      .

피해부위

가해야생동물

피해정도

피해금액

「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제12조제2항, 같은 법 시행령 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 피해보상을 신청합니다.

년     월     일

신청인(대표자)                            (서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신청인(대표자) 제출 서류

1. 피해 보상 신청 사유서 1부

2. 피해 발생 경위서(피해를 일으킨 야생동물을 명시하여야 합니다) 1부

3. 피해 명세서 1부

4. 사고 이후 병원에서 발행한 진단서 및 소견서 각 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현지조사 (필요시)	□	지급액결정	□	통 보
신청인		접수기관 (민원실)		처리기관: 시ㆍ군ㆍ구 (야생동물피해보상 담당부서)						신청인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡, 재활용품)