■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2019. 7. 4.>
인체조직 평가 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일			처리기간
						별도 안내
조직은행	명칭 (설립 허가번호)			사업자등록번호
	주소			전화번호
	대표자			유형
	업무구분			취급품목
	허가기간		〜
신청조직명
안전성심사결과통보서			번호: 연ㆍ월ㆍ일:
관련 행위			행위명(한글 및 영문):
			「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조제1항제2호다목에 따라 [ ] 평가 유예 고시, [ ] 평가결과 고시, [ ] 혁신의료기술 고시 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날 :
포장단위 및 규격			포장단위		최소단위
공급예정가			포장단위별		최소단위별
연간 사용량(추정)
비고
[ ]「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 인체조직에 대한 요양급여대상여부 평가를 신청합니다. [ ] 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제3항에 따라 위 인체조직에 대한 신의료기술평가를 함께 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 전자우편주소: 건강보험심사평가원장 귀하
제출서류		1.[ ] 조직은행설립허가증 사본(기재사항 변경내역을 포함합니다). 다만, 수입인체조직의 경우에는 조직수입승인서 사본 2.[ ]인체조직가격 산출근거 및 내역에 관한 자료 3.[ ]비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 인체조직과의 장점ㆍ단점, 가격 비교 등을 포함합니다) 4.[ ]국내외의 사용현황에 관한 자료(최초 사용연도ㆍ사용기관명 및 사용건수 등을 포함합니다) 5.[ ]인체조직에 대한 설명서 6.[ ]국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 7.[ ]「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항제4호사목의 고시 중 해당 고시						수수료 없음
작 성 방 법
1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 관련 신의료기술란에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제2호다목의 인체조직에 해당하는 경우 행위명(한글명 및 영문명)과 가입자등에게 최초로 사용한 날을 기재합니다.
210mm×297mm{백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)}