■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제14호서식] <개정 2020. 4. 3.>
요양급여행위 평가 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일				처리기간
							별도 안내
신청인	기관(단체)명					기관기호
	주소					전화번호
						전자우편주소
	성명					생년월일
행위명	한글명
	영문명(한문명)
	행위분류에 의한 항목번호
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제1호에 따라 [ ] 평가 유예 고시, [ ] 평가결과 고시, [ ] 혁신의료기술 고시 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날 :
목적ㆍ임상적응증 및 실시방법
소요장비ㆍ소요재료 및 약제
상대가치점수(추정)
연간실시빈도(추정)
비 고
[ ] 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 행위에 대한 요양급여대상여부의 평가를 신청합니다. [ ] 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제3항에 따라 위 행위에 대한 신의료기술평가를 함께 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하
제출서류	1. 신의료기술의 안전성․유효성 등의 평가 유예 고시, 평가결과 고시 또는 혁신의료기술 고시 2. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장점ㆍ단점, 상대가치점수의 비교 등을 포함합니다) 4. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도ㆍ실시기관명 및 실시건수 등을 포함합니다) 5. 소요장비ㆍ소요재료ㆍ약제의 제조(수입)허가증ㆍ인증서ㆍ신고증 및 관련 자료 6. 국내외의 연구논문 등 그 밖의 참고자료
작성방법
1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 소요장비ㆍ소요재료 및 약제란에는 소요장비의 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 내구연한, 소요재료는 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 1회사용량ㆍ반복사용가능횟수, 약제는 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 1회 사용량 등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다. 3. 행위분류에 의한 항목번호란에는 의과ㆍ치과 및 한방과 관련협회 또는 관련학회에서 제정된 행위 분류항목을 기재합니다(해당사항이 없는 경우 "해당사항 없음"으로 기재하시면 됩니다).
210mm×297mm{백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)}