■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제13호의2서식] <개정 2017. 1. 24.>
요양급여대상·비급여대상 여부 확인 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
신청인	기관(단체)명						기관기호 또는 사업자등록번호
	소재지(주소) (전화번호: ) (전자우편: )
	성명						생년월일
행위명	한 글 명
	영문명(한문명)
	행위분류에 따른 항목			의과 [ ] 치과 [ ] 한방 [ ]		검사 [ ], 영상진단 및 방사선치료 [ ], 마취 [ ], 이학요법 [ ], 정신요법 [ ], 처치 및 수술 [ ], 기타 [ ]
소요장비·소요재료 및 약제				소요장비 [ ]
				소요재료 [ ]
				약 제 [ ]
				해당사항 없음 [ ]
특정의료기기를 사용한 행위				해당 [ ] 미해당 [ ]
비고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2제1항에 따라 위 행위에 대한 요양급여대상·비급여대상 여부 확인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하
제출서류		1. 다음 각 목 중 해당 서류(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2제1항 본문에 따른 확인 신청만 해당합니다) 가. 소요 장비·재료·약제의 제조(수입) 허가증·인증서·신고서 및 관련 자료 나. 「의료기기법 시행규칙」 제64조에 따라 자료 협조를 요청한 경우 제조(수입) 허가·인증 신청서 및 접수증 2. 요양급여대상·비급여대상 여부에 대한 의견서 3. 국내·국외의 연구논문 등 그 밖의 참고자료
작 성 방 법
1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2제1항 본문에 따른 확인 신청만 해당합니다) 2. 행위분류에 따른 항목란에는 의과·치과 및 한방과 관련 협회 또는 관련 학회에서 제정된 행위 분류항목을 표기합니다. 3. 특정의료기기를 사용한 행위 란에는 「의료기기법 시행규칙」 제9조제2항제6호에 따른 임상시험에 관한 자료를 첨부하여 품목허가를 받은 의료기기에 해당하는 경우 표기합니다.
210mm×297mm{백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)}

(뒤쪽)

처 리 절 차

이 신청서는 건강보험심사평가원의 검토를 거쳐 신청인에게 결과 통보됩니다. 다만, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2제1항 단서에 따라 신청하는 경우에는 식품의약품안전처장을 거쳐 신청서를 접수하고, 식품의약품안전처장을 거쳐 신청인에게 결과통보 됩니다.