■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제11호서식] <개정 2024. 7. 18.>

약제비 계산서ㆍ영수증

영수증번호(연월-일련번호)				[ ]
환자 성명	[ ]			투약일수				[ ]
조제일	[ ]			야간(공휴일)조제				[ ] 야간 [ ] 공휴일
항목		급여									비급여
		일부 본인부담					전액 본인부담
		본인부담금	공단부담금
약품비		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
조제기본료		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
복약지도료		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
조제료		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
관리료		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
선별급여		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
65세 이상 등 정액		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
기타		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
합계		①[ ]	②[ ]				③[ ]				④[ ]
⑤ 약제비 총액 (①+②+③+④)		[ ]		납부한 금액			카드				[ ]
							현금영수증				[ ]
⑥ 환자부담 총액 (⑤-②)		[ ]					현금				[ ]
							합계				[ ]
현금영수증( )							* 요양기관 임의활용공간 [ ] [ ]
신분확인번호		[ ]
현금영수증 승인번호		[ ]
처방한 요양기관		[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원(종합전문요양기관)
사업자등록번호		[ ]					상 호			[ ]
사업장 소재지		[ ]
전화번호		[ ]				대 표 자			[ ] [인]
년 월 일
항목별 설명					일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 본인부담률은 30% ~ 50%(의료급여 500원)이나, 환자 자격 등에 따라 달라질 수 있습니다. ※ 선별급여(「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여)에는 보건복지부장관이 고시한 본인부담률이 적용됩니다. 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다.					1. 야간(공휴일)조제 등 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira. or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 환자가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 환자의 성명 대신 가명을 기재할 수 있습니다.
148mm×210㎜(백상지 80/㎡)