[별지 제5호서식] <개정 2024. 7. 18.> [시행일: 2024. 7. 18.] 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항제1호부터 제3호까지에 따른 전산관리번호와 관련된 부분									(앞면)
요양급여회송서
건강보험증번호(사업장기호)
가입자 또는 세대주	성명		주민등록(관리)번호
환자	성명		주민등록(관리)번호
주소	(전화 : )
상병명
진료기간	. . . ~ . . .			진료일수		진료구분		1. 입원 2. 외래
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기술)	(뒷면 계속)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 가입자 등을 회송합니다. 년 월 일 요양기관 기호 : 소재지 : 대표자 : [인] 담당의사 성명 : (서명 또는 인) 요양기관대표자 귀하
주 : 1. 이 요양급여회송서는 요양급여의뢰를 받은 요양기관이 환자의 상태가 호전되어 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당할 수 있는 요양기관으로 회송할 때 담당의사가 작성합니다. 2. 환자상태 및 진료소견 란에는 현증상, 경과기록(수술 및 처치등), 검사실시 내역 및 질병치료 후의 상태 등을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다. 3. 환자가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명 또는 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항에 따른 전산관리번호를 부여받은 경우에는 가입자 또는 세대주의 성명 대신 환자의 성명 또는 가명을 기재할 수 있고, 환자의 성명 및 주민등록번호 대신 가명 및 전산관리번호를 기재할 수 있으며, 환자의 주소와 전화를 기재하지 않을 수 있습니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

환자상태 및 진료소견