■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제2호의2서식] <신설 2014.7.1>

급여제한 여부 결정통보서

문서번호:

수    신:                         원장

주    소:

요양기관명

건강보험증번호

가입자(세대주)

수진자(환자)

생년월일(수진자)

주    소

진료구분

[  ] 입원   [  ] 외래

진료개시일

상병명

아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

년          월          일

국민건강보험공단이사장	직인

결정사항

결정내용

※ (결정구분) 1.보험급여적용  2.선보험급여 후 사후관리  3.급여제한

제 한 근 거

국민건강보험법 제53조제1항ㆍ제2항, 제58조제2항

보험급여(또는 급여제한)개시일 또는 기간

년      월      일 부터 (         년      월     일까지)

주) 1. 결정사항 중 "2"는 공단이 7일(공휴일 제외) 이내에 급여제한 여부를 확정할 수 없는 경우에 해당되며, 만일 요양급여 후 급여제한 사유가 확정되는 때에는 사후관리로 정산하게 됩니다.

2. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일 이내에 공단에 이의신청을 할 수 있습니다.

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