[별지 제48호서식] <신설 2014.12.4.>

도로점용허가 취소신청서

접수번호

접수일자

처리기간

5일

신청인

성명(법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(외국인등록번호 또는 법인등록번호)

주소

연락처

전화

휴대전화

전자우편

신청

내용

① 허가 번호

② 도로의 종류 및 노선명

③ 점용목적

점용기간

년    월    일  ~        년    월    일

점용장소ㆍ점용면적

(          ㎡)

취소사유

「도로법」 제63조제1항제4호 및 같은법 시행규칙 제33조제2항에 따라 위와 같이 도로점용허가 취소를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

도로관리청   귀하

신청인

제출서류

허가증

수수료: 없음

유의사항

도로점용허가를 취소하는 경우에는 「도로법」 제73조제3항 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 도로관리청

으로부터 원상회복공사 준공확인을 받아야 합니다.

작성방법

1. ① 허가 번호란에는 허가증에 기재된 허가번호를 적습니다.

2. ② 도로의 종류 및 노선명란에는 일반국도 노선번호를 적습니다.(예: 국도 ○○호선 등)

3. ③ 점용목적란에는 허가증에 기재된 점용목적을 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	결과 통보

신청인

도로관리청

도로관리청

도로관리청

도로관리청

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]