■ 도로법 시행규칙 [별지 제45호서식]
재결신청서
접수번호	접수일

재결신청자	주소
	성명

상대방	주소
	성명

사업의 종류

손실발생의 사실

손실보상액의 계산 및 그 내용

협의의 경과

그 밖의 참고사항

「도로법」 제99조제3항, 같은 법 시행령 제92조 및 같은 법 시행규칙 제48조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

재결신청인                          (서명 또는 인)

귀하

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]