■ 도로법 시행규칙 [별지 제38호서식]

([ ] 토지 출입 [ ] 토지 사용 [ ] 장애물 변경ㆍ제거) 통지서

귀하

출입 또는 사용 구역

번지

사용면적(㎡)

출입 또는 사용 기간

부터

까지(    간)

변경 또는 제거하려는 장애물의 종류

목적

그 밖의 사항

「도로법」 제81조제2항 및 같은 법 시행규칙 제41조제1항에 따라 귀하 소유(점유)의 ([  ] 토지에 출입 [  ]토지를 사용 [  ] 토지상의 장애물을 변경ㆍ제거)하게 됨을 통지합니다.

년      월      일장

출입자 또는 사용자                           (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]