■ 도로법 시행규칙 [별지 제29호서식]
도로점용허가 대장
기관명:												(앞쪽)
①일련번호					②허가번호					③허가일
④도로종류 및 노선번호					⑤점용장소					⑥피허가자 주소(전화)
⑦점용의 목적					⑧점용면적 (길이)					⑨ 성명 (주민등록번호)
⑩ 점용기간 (굴착공사기간)		일간 ( 일간)			⑪설치공작물내역					⑫굴착공사방법				신청: 조정:
⑬점용료		금액: 원 산출 지번:			⑭점용료 부과징수일			부과: . . . 징수: . . .		⑮복구(원상회복) 검사일
변동사항							교통소통대책
날짜		구분		변동내용
							허가조건 및 이행상황		허가조건				이행상황
현지조사자	확인자		감독자			복구검사자
210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]

(뒤쪽)
위치도	점용물이 포함된 대지의 사진
평면도	그 밖의 참고사항