■ 도로법 시행규칙 [별지 제20호서식]
토지매수청구서
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	2개월
매수 청구인	성명(법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인의 경우는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: ) )
매수를 청구하는 토지의 표시 및 이용현황
번호	소재지	지번	지목	면적(㎡)	이용현황
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매수를 청구하는 토지에 설정된 소유권 외의 권리에 관한 사항
번호	권리의 종류	권리의 내용	권리자의 성명 (법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)	권리자의 주소 (법인의 경우에는 주된 사무소의 소재지)
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매수청구 사유
「도로법」 제41조제1항, 같은 법 시행령 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 토지의 매수를 청구합니다.
년 월 일
매수청구인	(서명 또는 인)
도로관리청	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
담당 공무원 확인사항	1. 토지이용계획 확인서 2. 토지(임야)대장 3. 토지 등기사항증명서									수수료 없음
처리절차
청구서 작성		□	접수	□	현지조사 및 검토	□	결재	□	처리 결과 통보
매수청구인			도로관리청		도로관리청		도로관리청		도로관리청