■ 도로법 시행규 칙[별지 제12호서식]
도로공사 착수 신고서
접수번호			접수일
도로의 종류						노선번호(노선명) ( )
공사의 종류
공사시행 구간 부터 까지 ( 킬로미터)
허가 연월일 년 월 일
공사시행 기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)
「도로법」제36조제2항, 같은 법 시행령 제34조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조제3항에 따라 위와 같이 도로공사에 착수하였음을 신고합니다.
년 월 일
공사 시행자					(서명 또는 인)
도로관리청		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]