■ 도로법 시행규칙 [별지 제11호서식]
도로공사 시행 허가 신청서
접수번호		접수일		처리기간	15일
신청인	성명(법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인의 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
신청내용	도로의 종류	노선번호(노선명) ( )
공사의 종류	시행장소
공사시행 구간 부터 까지 ( 킬로미터)
공사시행 기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)
공사의 목적 및 사유
「도로법」 제36조제1항, 같은 법 시행령 제34조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 도로공사 시행의 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
도로관리청	귀하
첨부서류	1. 사업계획서 2. 설계도서	수수료 공사비의 1/1,000 또는 도로관리청이 속하는 지방자치단체의 조례로 정하는 금액
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]