■ 도로법 시행규칙 [별지 제2호서식]

도로 노선의

[ ] 지정

[ ] 변경

[ ] 폐지

승인신청서

※ 뒤쪽의 작성방법, 처리절차를 읽고 작성하시기 바랍니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

구분

[ ] 지정

[ ] 기존

[ ] 폐지

[ ] 변경

도로의 종류

노선번호

노선명

기점

종점

주요 통과지

총연장 (킬로미터)

다른 도로 노선과 중복되는 구간

구간

연장

(킬로미터)

「도로법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 도로 노선

[ ] 지정

[ ] 변경

[ ] 폐지

의 승인을

신청합니다.

년      월      일

행정청	직인

국토교통부장관

특별시장 ㆍ 광역시장 ㆍ 도지사

귀하

첨부서류

1. 도로 노선 지정ㆍ변경 또는 폐지 이유서

2. 해당 도로에 대한 5만분의 1 이상의 지형도

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
기점ㆍ종점은 행정구역을 읍ㆍ면ㆍ동 및 지번까지 적고, 주요 통과지 및 중용구간은 읍ㆍ면ㆍ동까지 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	결과 통보
신청기관		승인기관		승인기관		승인기관		승인기관