[별지 제19호서식] <개정 2010.3.29>
소 청 심 사 결 정 서
소 청 인	소청서 접수일	심사 연월일	심 사 장 소
주 문
이 유
증거의 판단
	년 월 일
소청 심사위원	계 급: 성 명: (인)
위원장
위 원
위 원
위 원
위 원
위 원
	귀 하
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))