[별지 제16호서식] <개정 2010.3.29>
소 청 심 사 청 구 서
소청인	전 소 속 (현 소속)			직 급
	순 번			성 명
	생년월일
	주 소	(전화번호: )
	면직(휴직, 직위해제, 강임)일
소 청 의 요 지 및 이 유
「군무원인사법 시행령」 제89조에 따라 위와 같은 사유로 소청심사를 청구합니다. 년 월 일 소 청 인 성 명 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))