■ 산림보호법 시행규칙 [별지 제10호의23서식] <신설 2025. 6. 2.>

수목진료경력증명서 발급신청서

※ 바탕색이 있는 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

발급일

처리기간   즉시

신청인

성명

생년월일

전화번호

휴대전화번호

전자우편

주소

소속

나무병원

업체명

전화번호

자격종류

발급 번호

「산림보호법」 제21조의16제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조의12제4항에 따라 수목진료경력증명서 발급을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

산림청장 또는 수탁기관의 장 귀하

1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며, 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.

2. 대리인이 신청ㆍ수령하는 경우 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.

대리인

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ확인	□	기안ㆍ결재	□	발급 및 정보체계 등재
신청인		처리기관: 산림청장 또는 수탁기관