■ 산림보호법 시행규칙 [별지 제10호의19서식] <개정 2023. 6. 26.>
진 단 서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
진단 일자		년 월 일	[ ]소유자 [ ]관리자	성명
				전화번호
수목의 표시	소 재 지			수목의 종류
	본수 또는 식재면적			식재연도 또는 수목의 나이
수목의 상태	잎
	줄기 및 수간
	뿌리
진단결과
발급 일자: 년 월 일장
나무병원 명칭: (나무병원 등록번호: 제 호) 나무병원 주소: (전화번호: ) 나무의사 성명: (서명 또는 인) (나무의사 자격번호: 제 호)
첨부서류	피해사진(근경, 원경)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]