■ 산림보호법 시행규칙[별지 제10호의18서식] <개정 2023. 6. 26.>
처 방 전
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
진료 일자		년 월 일		[ ]소유자 [ ]관리자	성명
유효기간					전화번호
수목의 표시	소 재 지		수목의 종류
	본수 또는 식재면적		식재연도 또는 수목의 나이
	수목의 높이		흉고직경
생육환경	햇빛 조건
	토양 견밀도		토양 산도			토양 습도
	관리사항 및 기타
수목의 상태	잎
	줄기 및 수간
	뿌리
진 단
처방	※ 농약을 처방한 경우에는 농약의 명칭ㆍ용법ㆍ용량 및 처방일수를 기재해야 합니다.
발급 일자: 년 월 일
나무병원 명칭: (나무병원 등록번호: 제 호) 나무병원 주소: (전화번호: ) 나무의사 성명: (서명 또는 인) (나무의사 자격번호: 제 호)