■ 산림보호법 시행규칙 [별지 제10호의4서식] <신설 2018. 6. 28.>
[ ] 나무의사 [ ] 수목치료기술자 자격증 발급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.							(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리일			처리기간 15일
신청인	성명			생년월일					성별
	주소
				전화번호
자격 취득 사항	[ ] 있음 [ ] 없음
	종목					합격일
경력사항	[ ] 경력 있음 [ ] 경력 없음
	근무기간
	근무처명(사업체)					전화번호
	근무처 소재지
「산림보호법」 제21조의4제1항 및 제3항, 같은 법 시행규칙 제19조의4제1항에 따라 나무의사 또는 수목치료기술자 자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
자격증 발급기관 귀하 ※ 자격증 발급기관은 「산림보호법」 제52조제4항 및 같은 법 시행령 제34조제6항에 따라 나무의사 등의 자격증 발급 및 재발급 업무를 위탁받은 기관을 말합니다.
신청인 제출서류	신분증 사본 등 본인을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 최근 6개월 이내에 촬영한 3.5㎝×4.5㎝ 증명사진 1장 3. 대리인의 신분증(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)									수수료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
발급신청서 작성 시 유의사항
1. 관리번호란은 작성하지 않습니다. 2. 자격취득사항 및 경력사항은 해당되는 항목만 기입합니다. 3. 대리인이 신청할 경우 아래 대리발급 신청 사항을 작성하시기 바랍니다.
대리발급 신청
자격증 대리 발급 신청으로 인하여 자격 취득자 또는 귀 기관이나 제3자에게 누를 끼칠 때에는 본인이 책임질 것을 서약합니다.
성 명							(서명 또는 인)
생년월일
전화번호
주 소
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수 (민원실)	□	검토 및 결재	□	전산처리		□	자격증 발급
신청인		처 리 기 관: 자격증 발급기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]