■ 산림보호법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2015.12.31.>
산림보호구역 손실보상 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간 15일
신청인	성명(대표자)	생년월일
주소(기관명) (전화: )
산림소재지
손실일자 및 신청사유
신청액
손실내역	면적
손실 입목	수 종
중경목	본수		그 밖의 손실
재적
대경목	본수
재적
「산림보호법」 제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 지방산림청장	귀하
첨부서류	손실액에 대한 산출 근거서류	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지 확인	□	심 사	□	결정서 통보
신청인		처리기관 (시ㆍ도, 지방산림청)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]