■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2024. 6. 14.>

호스피스ㆍ완화의료 이용동의서

※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간                      즉시

환자

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

대리인

(대리인이 신청하는 경우만 작성합니다)

성 명

주민등록번호

환자와의 관계

주 소

전화번호

신청

전문기관

(병원)

호스피스전문기관명

본인은 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제27조제1항에 따라 호스피스의 선택과 이용 절차에 관한 설명을 들었으며, 본인 의사에 따라 호스피스ㆍ완화의료 이용에 동의합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

○○○○ 호스피스전문기관  귀하

제출서류

호스피스대상환자임을 나타내는 의사소견서

수수료

없  음

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2에 따라 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조의2에 따른 업무를 수행하기 위해 보건복지부(해당 권한이 위임ㆍ위탁된 경우에는 그 권한을 위임ㆍ위탁받은 자를 포함합니다)가 중앙호스피스센터, 권역별호스피스센터 및 호스피스전문기관과 정보연계를 위해 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 데 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유의사항

1. 이 신청서는 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조에 따른 호스피스 이용 신청 및 같은 법 제28조의2에 따른 호스피스종합정보시스템 등록을 위해 작성하는 동의서이며, "연명의료중단등결정"에 대한 동의서가 아닙니다.

2. 이 신청서는 환자가 직접 작성하는 것이 원칙이며, 환자가 직접 작성할 때에는 대리인란은 작성하지 않습니다.

3. 환자가 의사결정능력이 없을 때에는 환자가 미리 지정한 대리인이 신청할 수 있고, 지정대리인이 없을 경우에는 환자가족(19세 이상인 사람만 해당합니다) 중 배우자, 직계비속, 직계존속, 형제자매 순으로 대리하여 신청할 수 있습니다.

4. 환자는 언제든지 별지 제20호의2서식의 호스피스 이용 철회서를 제출하거나 구두로 호스피스 이용 신청을 철회할 수 있습니다. 다만, 대리인을 통하여 철회하는 경우에는 별지 제20호의2서식의 호스피스 이용 철회서 및 대리권을 수여하였음을 증명하는 서류를 함께 제출하여야 합니다.

5. 호스피스전문기관의 의료인은 호스피스대상환자 및 그 가족 등에게 호스피스ㆍ완화의료의 선택과 이용 절차에 관하여 설명하여야 하고, 호스피스를 이용 신청하기 전에 치료 방침을 호스피스대상환자 및 그 가족에게 설명하여야 하며, 호스피스대상환자나 그 가족이 질병의 상태에 대하여 알고자 할 때에는 이를 설명하여야 합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	제출서류 확인 및 검토	□	결정	□	등록
신고인		처리기관: ○○○○ 호스피스전문기관

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]