■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식]
호스피스전문기관 휴업ㆍ폐업 신고서
※ 색상이 어두운 부분은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다
접수번호					접수일시
신고인 (호스피스 전문기관)	명 칭				지정번호
	주 소				전화번호
	대표자 성명				요양기관기호
[ ] 폐업을 신고하는 경우
폐업예정일자			년 월 일
폐업사유
[ ] 휴업을 신고하는 경우
휴업기간			년 월 일부터 년 월 일까지
휴업사유
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제26조 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 호스피스전문기관의 ([ ] 휴업, [ ] 폐업)을 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 날인)
보건복지부장관 귀하
제출서류		1. 호스피스전문기관 지정서 2. 해당 호스피스전문기관 입원환자에 대한 조치계획서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]