■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2018. 2. 2.>
호스피스전문기관 변경신고서
※ 색상이 어두운 부분은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호					접수일시			처리기간		15일
신고인 (호스피스 전문기관)			명 칭					지정번호
			주 소					전화번호
			대표자 성명					요양기관기호
변경신청 내 용			변경사항	변 경 전				변 경 후
			소재지
			대표자
			인력 및 시설
			호스피스 병동 전체의 병상 수
			입원실의 병상 수
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제26조 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 호스피스전문기관의 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인							(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
제출서류		변경사항을 확인할 수 있는 서류									수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]