■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]

제     호

호스피스전문기관 지정서

1. 기 관 명:

2. 대 표 자:

3. 소 재 지:

4. 지정유형:

위 기관을 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 호스피스전문기관으로 지정합니다.

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]