■ 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 3. 26.>

호스피스전문기관 지정신청서

※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다

접수번호

접수일시

처리기간

30일

신청인

명 칭

의료기관 종별

요양기관기호

주 소

전화번호

대표자 성명

생년월일

담당자 성명

전화번호

신청내용

[   ] 입원형 (병동 수:    , 병상 수:    )    [   ] 가정형   [   ] 자문형

「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 호스피스전문기관 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관  귀하

제출서류

1. 의료기관 개설신고증명서 또는 개설허가증 사본

2. 호스피스전문기관 지정기준에 적합함을 증명하는 서류

3. 사업운영계획서

4. 최근 6개월 간 호스피스 실적 보고서

5. 「의료법 시행규칙」제64조의5에 따른 의료기관 인증서 사본(인증을 받은 경우만 해당합니다)

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인
		처리기관: 보건복지부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]