■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식]

제     호

[ ] 중앙호스피스센터	지정서
[ ] 권역별호스피스센터

1. 기 관 명:

2. 대 표 자:

3. 소 재 지:

위 기관을
		( ) 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 중앙호스피스센터
		( ) 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 권역별호스피스센터
로 지정합니다.

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]