■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]

[  ] 중앙호스피스센터

지정신청서

[  ] 권역별호스피스센터

※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다

접수번호

접수일시

처리기간

30일

신청인

명 칭

의료기관 종별

요양기관기호

주 소

전화번호

대표자 성명

생년월일

담당자 성명

전화번호

	( ) 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제23조 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 위와 같이 중앙호스피스센터		의 지정을 신청합니다.
	( ) 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제24조 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 권역별호스피스센터

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관  귀하

제출서류

1. 호스피스전문기관 지정서 사본

2. 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙」 제16조제1항 및 제19조제1항에 따른 지정기준에 적합함을 증명하는 서류

3. 사업운영계획서 및 재정운용계획서

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인
		처리기관: 보건복지부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]